撰文 | 王沛璐    责编 | 周叶斌

对于接受癌症治疗或造血干细胞移植的患者，感染是威胁生命的严重并发症。为降低感染风险，目前临床常采取预防性抗生素使用、保护性隔离和限制饮食（又称为“中性粒细胞减少症饮食”）等综合防控策略。其中，中性粒细胞减少症饮食的核心原则是通过限制可能携带致病微生物的食物（如未烹煮的蔬果等），减少患者经口摄入病原体的风险。

然而，尚无充分证据表明限制饮食能有效降低感染发生率或改善临床结局。而且，严格的饮食限制可能产生负面影响，如可能减少患者膳食纤维、维生素等营养物的摄入，影响免疫功能恢复，而且有可能增加治疗期间的心理负担，导致饮食愉悦感下降、生活质量受损。美国临床肿瘤学会（ASCO）最新发布的临床实践指南中，基于系统性综述，对成年癌症患者在治疗期间实施饮食限制的干预措施提出了弱级别推荐，推荐避免采取限制饮食的方案。当前针对儿童肿瘤患者及造血干细胞移植受者群体，尚未形成规范化的临床实践指南。

近日，由安大略省儿科肿瘤研究组（POGO）牵头组建的国际多学科专家组在 eClinicalMedicine 上发表题为 Use of food restrictions to prevent infections in paediatric patients with cancer and haematopoietic cell transplantation recipients: a systematic review and clinical practice guideline 的研究，基于系统性文献综述证据，制定了该特殊人群的饮食限制策略临床指南，为填补这一领域的空白。

该系统性综述最终纳入8项随机对照研究，包括6项针对儿童肿瘤患者、2项针对造血干细胞移植受者（详见表1）。纳入研究存在显著的临床异质性：80%的研究来源于高收入国家；尽管所有研究均纳入住院患者，但仅3项同时包含门诊患者；仅半数研究聚焦于儿科人群。而且，这些研究缺乏对预防性抗菌药物使用、空气过滤系统使用情况的明确说明。在饮食干预策略方面，所有纳入研究的试验组均要求避免食用未加工水果（允许厚皮或去皮水果）及蔬菜，部分研究额外限制乳制品摄入（如奶酪、酸奶等）。对照组均采用非限制性饮食方案，其中2项研究甚至明确建议每日至少食用1份经规范清洗的生鲜蔬果。

表1. 系统综述中纳入的8项随机对照研究

 共6项随机对照试验评估化疗期间饮食限制对感染结局的影响（图1），其中2项针对儿科患者，4项涵盖成人与儿童。一项纳入153例急性髓系白血病/高危骨髓增生异常综合征（中位年龄64岁）的试验显示，饮食限制组血流感染率显著低于对照组（14% vs 29%, P=0.022），但需注意该人群的年龄分布及疾病谱与儿科患者存在显著差异。所有纳入≤16岁患者的研究均未发现饮食限制的显著保护作用。

图1. 食物限制与常规饮食的感染相关结局

考虑到现有证据无显著临床获益，且饮食限制可能损害儿童营养状态及生活质量，专家组不建议对接受化疗的儿童癌症患者常规实施饮食限制，建议等级为“有条件反对”（表2）。2项在高收入国家开展的成人随机试验显示，中性粒细胞减少期实施饮食限制（联合抗菌预防）与对照组感染率无统计学差异。鉴于缺乏儿科人群数据支持、现有研究样本量有限、移植患者本身存在较高胃肠毒性风险，专家组同样建议“有条件反对”在造血细胞移植患者中常规进行饮食限制。

此外，专家组针对食品安全管理制定了良好实践声明（表2），指出安全处理、储存、制备和食用食物是预防感染的关键，并强调需向患者及家属系统普及从采购到食用的全链条安全知识。考虑到不同地区的饮食文化差异，卫生机构可因地制宜调整指导建议——如美国CDC倡导的食品安全四要素（“清洁、隔离、烹煮、冷藏”），与WHO提出的五要点（增加“安全用水”要求）即存在区域适应性差异。特别需要指出的是，免疫功能低下患儿须严格规避以下高风险食品：生食蛋类、非全熟肉类制品、未经巴氏灭菌的乳制品、霉变食物，以及可能受污染的水源。

表2. 指南推荐及良好实践声明

总之，这是首个针对儿童癌症患者及造血细胞移植受者的饮食限制临床指南，目前研究证据指出中性粒细胞减少期间限制饮食缺乏明确获益，仍有许多知识空白，比如特定食品（如某些腌制肉类）的安全风险仍不明确，以及限制饮食对患儿营养状况和生活质量的影响仍存争议。

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